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Nom et prénom : J.F
Age: 61ans
Identité du patient : Il s’agit du patient J.F, âgé de 61ans, originaire et habitant à Tanger, marié et père de 2 enfants, profession : chauffeur, couverture sociale : CNSS
Motif d’hospitalisation : aggravation aigue d’une dyspnée chronique
Antécédents :
1-Tabagique chronique 60PA, sevré il y a 3 ans
2-Bronchitique chronique
3-Consommateur occasionnel de l’alcool
4-Pas ated tb ni contage tb récent
5-Pas d’antécédents de covid-19, ni contact covid-19, Non Vacciné contre covid-19
6-Pas de HTA pas de diabète pas de cardiopathie connue
7-Jamais opéré
8-Suivi pour BPCO ss trt ( SABA + LAMA + LABA)
Histoire de la maladie :
Remonte a deux mois par l’apparition d’une toux productive ramenant des expectoration muco-purulente et di thoracique paroxystique antérieur avec unedyspnée chronique stade 2 de mMRC.
Evolution était marqué il y a 15j avant son admission par aggravation de sa dyspnée devenant stade 4 selon mMRC avec orthopnée, sans autres signes extra respiratoire associés.
Le tout évoluant dans contexte d’apyrexie et sans notion de sueur nocturne et AEG.
Examen clinique :
Examen général a l’admission aux urgences:
- patient conscient GSC 15/15
- Spo2 87% aAA(en air ambiant) et 95% sous 10L d’oxygène
- FR : 22 cpm
- FC : 84 bpm
- Présence d’OMI(Œdème du membre inférieur), pas HD, pas TJV
- Conjonctive légèrement décoloré et anictérique
- taille 165cm
- IMC 25,3 (surpoids)
Examen pleuropulmonaire :
- Thorax de morphologie normale, pas de CVC, pas des signes de luttes ,pas de cicatrice ni plaie
- Vibrations vocales bien transmises
- Murmures vésiculaires bien perçus
- Sonorité thoracique normale, Campbell et hoover négatifs
- Des râles crépitants bas thoraciques bilatéraux et des râles sibilants
Examen cardio-vasculaire :
- B1B2 bien perçus , pouls présents et symétriques, des OMI arrivant a mi jambes prenant le godet,pas turgescence veine jugulaire pas de RHJ ,pas de souffle surajoutés ,Homans négatif
Examen abdominal :
- Abdomen souple ,pas HSMG, pas de défense abdominale pas de sensibilité abdominal
- Sub-matité déclive, pas de CVC
Examen des aires ganglionnaires:
- Les aires ganglionnaires cervicale, sus claviculaire, axillaire, épitrochléens, inguinale sont libres.
Examen neurologique:
- Marche possible avec aide
- Pas de raideur méningé
Pas de trouble de motricité ni de sensibilité - Pas de paralysie faciale
- Pas de ptosis ni myosis ni enophtalmie
Examencutanuo-muqueux :
- Lesions bulleuses , ulcerées au niveau de la face dorsale des deux pieds
Examen ORL :
- Mauvais état bucco dentaire
- Pas de douleur à la palpation des sinus
- Pas de douleur à la traction du tragus.
- Pas d’otorrée, ni d’hypertrophie amygdalienne
- Le reste de l’examen somatique est sans particularité
Conclusion clinique:
Au total patient âgé de 61 ans, ayant comme antécédents tabagique chronique a raison de 60P/A sevré il y a 3ans , suivi en pneumo pour BPCO sous traitement (SABA + LAMA+LABA ), qui présente depuis deux mois une toux productive ramenant des expectorations muco purulentes et des douleurs thoraciques antérieures paroxystique associée a une dyspnée stade 2 mMRC, l’évolution était marqué par l’aggravation de sa dyspnée devenant stade 4 selon mMRC avec orthopnée. Le tout évoluant dans contexte d’apyrexie ,sans notion de sueurs nocturne ni AEG.
Chez qui examen trouve patient conscient ‚désature en air ambiant à 87% devenant 95% sous 10L d’oxygène , normocrade , sans signe de lutte , avec a l’examen PP : râles crépitants bilatéraux basi-thoraciques et sibilants diffuses , dermatite bulleuse sur face dorsale des deux pieds
Radio thoracique 01/02/23 :
Opacité tonalité hydrique hétérogène occupant 2/3 inférieure hémithorax droit limites flous avec opacité en bande hilo-axilaire, opacités reticulo-micronodulaires au niveau 1/3 inferieur hémithorax gauche , doute sur élargissement médiastinal et cardiomégalie
Conclusion radio-clinique :
Au total patient âgé de 61 ans, ayant comme antécédents tabagique chronique a raison de 60P/A sevré il y a 3ans , suivi en pneumo pour BPCO sous traitement (SABA + LAMA+LABA ), qui présente depuis deux mois une toux productive ramenant des expectorations muco purulentes et des douleurs thoraciques antérieures paroxystique associée a une dyspnée stade 2 mMRC, l’évolution était marqué par l’aggravation de sa dyspnée devenant stade 4 selon mMRC avec orthopnée. Le tout évoluant dans contexte d’apyrexie ,sans notion de sueurs nocturne ni AEG. Chez qui examen trouve patient conscient ‚désature en air ambiant à 87% devenant 95% sous 10L d’oxygène , normocrade , sans signe de lutte , avec a l’examen PP : râles crépitants bilatéraux basi-thoraciques et sibilants diffuses , dermatite bulleuse sur face dorsale des deux pieds. Avec a la radio thorax : Opacité tonalité hydrique hétérogènes occupant 2/3 inférieure de l’hémithorax droit, limites flous avec opacité en bande hilo-axilaire, opacités reticulo-micronodulaires au niveau 1/3 inferieur hémithorax gauche .
Diagnostics à évoqués :
1-Embolie pulmonaire
2-Exacerbation de BPCO secondaire a une : Pneumopathie bactérienne : TB, Pneumocoque , HI, mycoplasme, germes atypiques pneumopathie covid-19 décompensation cardiaque
Conduite à tenir :
- Hospitalisation
- Oxygénothérapie avec SPo2 à 94%
- D-dimére (selon score Genève modifie :5 intermédiaire)
- Test rapide -covid
- ECG +avis cardio
- Gazométrie artérielle a l’AA
- Bilan : nfs crp urée créatinine, ionogramme
- Genexpert dans les expectorations
- TDM thoracique
- Spirométrie à distance d’épisode aigue
Sur plan thérapeutique :
- Nébulisation (brondilatateur courte durée d’action et bromiore d’itropuim
- Amoxicilline-protégée 1g/8h (injecté puis VO) pdt 7j
- Anticoagulation dose préventive 0,6cc/24h
- Solumedrol 40mg/j inj pdt 5j
- TTT de fond : LAMA + LABA