Un homme âgé de 82ans, vivant à domicile, est hospitalisé début mai pour une altération de l’état générale apparue 72 heures auparavant dans un contexte de toux productive et de fièvre.

Dans les antécédents on note un diabète non insulinodépendant jusque là bien équilibré par sulfamide hypo­glycémiant et compliqué d’une artériopathie stade 2 des membres inférieurs traitée par aspirine (75 mg/J). Le patient présente une broncho-pneumopathie chronique obstructive non traitée et une arthrose diffuse entraînant des difficultés de marche et traitée par antalgiques à fa demande depuis environ 6 mois.
L’examen observe : une température à 38″5, une fréquence respiratoire à 24 cycles par minute, une bouche sèche. La tension artérielle est à 120/60 mm Hg et une fréquence cardiaque à 100/mn. L’auscultation trouve des crépitants de fa base droite. Le poids est de 57 kg pour 1 m 70. Le patient présente une asthénie impor­tante. Le bilan biologique: Hématocrite 47%, Na+ 165 meq/I, K+ 4,5 meq/1, créatinine 160 µmol/( urée à 20 mmol/1, glycémie: 17mmof/l, 21000 leucocytes/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles, albuminémie 25 g/I.

Question 1 : Quel est le diagnostic principal à l’origine de l’état clinique du patient (une seule réponse) ? Justifiez.

•Exacerbation aiguë de BPCO sur surinfection bronchique.

•Le patient a pour antécédent une BPCO. La majoration de la toux, de la dyspnée et des expectorations sont évocateurs d’exacerbation de BPCO

•La fièvre, l’hyperleucocytose, la toux productive et les crépitants en base droite sont évocateurs d’une pneumopathie du lobe inférieur droit.

Question 2 : Quels sont les diagnostics associés ? Justifiez.

•Hypernatrémie car Na > 145 mmol

•Hyperglycémie car glc > 7 mmol

•Insuffisance rénale aiguë fonctionnel sur probable déshydratation:

•Insuffisance rénale car créatinine et urée augmentés

•Fonctionnelle car Urée p /Créat p > 100

•Aiguë car pas d’antécédents d’insuffisance rénale chez ce patient

•Déshydratation intracellulaire car hypernatrémie et sècheresse de la langue

•Dénutrition car hypoalbuminémie (albumine< 35 g/Q et IMC = 20 (si IMC < 21 c’est une dénutrition pour les sujets âgés > 75 ans)

Question 3 : Quels sont les examens complémentaires que vous demandez pour confirmer votre diagnostic principal et juger de sa sévérité?

1-Radio thoracique Face+ Profil (rechercher un syndrome bronchique, une distension thoracique, une cardiomégalie, un foyer pulmonaire)

2-Gaz du sang + lactates (recherche d’hypoxémie, hypercapnie, acidose, effet shunt, lactates si suspicion d’état de choc)

3.Hémocultures à répéter aux pics fébriles et frissons

4-Saturation en 02

5-ECG

6-Echographie Transthoracique chez les patients hypoxémiques et très dyspnéiques (recherche signe d’HVD, d’HTAP et d’insuffisance cardiaque)

Question 4 : Les examens complémentaires ne montrent pas de signe de gravité supplémentaire. Le patient n’est pas hypoxémique. Quelle est votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premières heures ?

1-Oxygénothérapie avec objectif de saturation entre 88-92%

2-Antalgique et antipyrétique de type paracétamol

3-Bronchodilatateurs de courte durée d’action en nébulisation: bêta-2-agonistes de courte durée d’action type salbutamol

4-Association possible avec anticholinergiques de courte durée d’action en nébulisation : type ipratropium

5-Augmentin per os devant purulence des expectorations, terrain fragile, patient âgé, BPCO très sévère.

6-Corticothérapie systémique courte durée si patient hospitalisé

7-Ventilation non invasive si acidose respiratoire (pH< 7,35)

8-Héparine à visée préventive des maladies thromboemboliques veineuses (HNF ici car patient insuffisant rénal)

9-Surveillance des constantes régulière (PA. courbe de température, Sat02, FC)

10-Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important