Une femme de 75 ans (1m60- 70 kg) est hospitalisée en service de médecine pour une chute sans gravité . Elle reste au lit car elle a peur de retomber. Au 4ème jour de son hospitalisation, l’infirmière vous appelle pour une augmentation de volume de la jambe droite jusqu’à la racine de la cuisse. Cette patiente a pour comorbidités : une lombarthrose traitée ponctuettement par antalgiques, une hypertension artérielle. Son traitement comporte: corénitec 1 comprimé le matin (énalapril + hydrochtorothiazide), lexomit (bromazepam ½ comprimé le soir). Le bilan biologique d’entrée donne les résultats suivants : hémoglobine 12 g/dL, plaquettes 300000/mm3 \ créatinine : 85 mmol/1 CRP : 30 mg/l bilan de coagulation normale.
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Question N°1: Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
QuesTIon N°2: Vous ne pouvez pas obtenir le rendez vous avant 48 heures. Instaurez-vous un traitement médicamenteux immédiat ? Si oui lequel ? Sur quel paramètre biologique fondez vous votre choix ?
Question N°3 : Votre diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription médicamenteuse pour la première semaine ? Quelles autres mesures thérapeutiques mettez-vous en place?
Quelle surveillance clinique et paraclinique proposez-vous ?

Réponses :

Question N°1 : Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ?
Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?

• Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit provoquée par un facteur de risque transitoire majeur qui est l’alitement > 3 jours
• Echographie-doppler veineux des deux membres inferieurs

Question N°2 : Vous ne pouvez pas obtenir le rendez-vous avant 48 heures. Instaurez-vous un traitement médicamenteux immédiat ? Si oui lequel ? Sur quel paramètre biologique fondez-vous votre choix ?

• Oui, traitement anticoagulant à dose curative :
  • En l ère intention : Anticoagulants oraux directs (rivaroxaban, apixaban)
  • Ou Héparine de bas poids moléculaire (Tinzaparine ou énoxaparine)
  • Ou Fondaparinux
• Le choix de l’anticoagulant est fondé sur la paramètre biologique suivant : créatinémie
• La clairance de la créatinine est calculée selon la formule Cockcroft-Gault = 55ml/min (> 30ml/min) ce qui signifie l’absence d’insuffisance rénale sévère
• En cas d’insuffisance rénale sévère (Clairance de la créatinine< 30 ml/min selon la formule Cockcroft-Gault) : utiliser l’héparine non fractionnée en première intention.

Question N°3 : Votre diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription médicamenteuse pour la première semaine ? Quelles autres mesures thérapeutiques mettez-vous en place ? Quelle surveillance clinique et paraclinique proposez-vous ?
La prescription médicamenteuse pendant la première semaine :
Option 1 : anticoagulants oraux direct :

• Rivaroxaban (Xarelto)
  • Traitement d’attaque : 15mg 2cp/jour pendant 2ljours
  • Puis traitement d’entretien : 20mg 1 cp/jour par la suite
• Apixaban (Eliquis)
• Traitement d’attaque : 10mg 2cp/jour pendant 7 jours
• Puis traitement d’entretien: 5mg 2 cp/jour par la suite
• Option 2:
• Héparine de bas poids moléculaire ou fondaparinux
• Débuter Anti vitamine K dès le premier jour (ex : warfarine 5mg 1 cp par jour jusqu’a adaptation selon l’INR)
• Chevauchement des deux anticoagulants pendant au moins 5 jours
• Si 2 INR compris entre 2 et 3 à 24h d’intervalle, arrêt des HBPM, poursuite des AVK pendant au moins 3 mois
• Si insuffisance rénale sévère ou les patients avec instabilité hémodynamique (Embolie pulmonaire à haut risque) : utiliser l’héparine non fractionnée. Les mesures non médicamenteuses associées :
• Contention élastique (bas ou chaussettes de contention de classe 3) à débuter dès que le diagnostic est posé et pendant au moins 2 ans
• Mobilisation et lever précoce avec bas de contention 1 h après mise sous anticoagulant
• Prévenir le risque de chute (enlever les tapis glissants, aides ménagères si nécessaires …)
• Délivrer une information thérapeutique à la patiente et un carnet de suivi