Cas clinique 1 :

Mme G, 45 ans, vient pour une vaccination antigrippale. Elle est asthmatique. Une glycémie à jeun est retrouvée à 1,31 g/l. Elle reçoit uniquement une contraception œstro-progestative depuis 10ans. Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour. A l’examen, poids stable de 80 Kg pour 1 m60, PA= 130/80 mmHg, examen clinique normal.

Question N°1 : Comment faire le diagnostic de diabète sucré ? Donnez la (les) réponse (s) exacte (s)?

a. Une seule glycémie à jeun supérieure à 1.26g/l suffIt.
b. Une deuxième glycémie à jeun supérieure à 1.10g/l suffit.
c. Un dosage d’HbA1c est nécessaire pour établir le diagnostic.
d. En cas de signes cliniques (asthénie,polyuro-polydipsie). Une seule glycémie supérieure à 2g/L suffit au diagnostic de diabète.
e. Une cétonurie positive permet un diagnostic de diabète.

Question N°2 : Quelle est votre stratégie thérapeutique initiale, sachant que la fonction rénale est normale et que l’HbA 1c est de 7.3%?

Question N°3: Un examen ophtalmologique est demandé. Quel (s) est (sont) le (s) facteur(s) prédisposant à la survenue d’une rétinopathie diabétique ?

Question N° 4 : Quels sont les paramètres cliniques essentiels de surveillance d’un patient diabétique de type 2 en dehors de tout signe d’appel ?
Question N°5 : Citez les examens paracliniques indispensables annuellement ou plus fréquemment chez ce patient.

Réponses :

Question 1 :

a. Une seule glycémie à jeun supérieure à 1.26g/l suffrt.
b. Une deuxième glycémie à jeun supérieure à 1.1 Og/l suffit.
c. Un dosage d’HbA 1 c est nécessaire pour établir le diagnostic.
d. En cas de signes cliniques (asthénie,polyuro-polydipsie).Une seule glycémie supérieure à 2g/L suffit au diagnostic de diabète.
e. Une cétonurie positive permet un diagnostic de diabète.

Question 2 :

Règles hygiéno-diététique pendant les 3 premiers mois :

• Objectif d’Hb 1 Ac <6,5%
• Sport d’endurance et de résistance 30 minutes par jour
• Perte de poids (car ici IMC à 31)
• Alimentation pauvres en sucres rapides et en acides gras, éviter grignotage
• 5 fruits et légumes par jour
• Apport nutritionnel journalier équilibrés: 50% glucides/ 35% lipides/ 15% protides
• Consultation nutritionniste

Question 3 :

• Diabète déséquilibré
• Durée diabète
• Variation de pression artérielle
• Grossesse et puberté {car risque de variation brutale des glycémies)
• Amélioration rapide des glycémies
• Prédisposition génétique
• L’âge
• Autres facteurs : tabac, dyslipidémie, protéinurie

Question 4 :

Les paramètres cliniques essentiels de surveillance d’un patient diabétique de type 2 en dehors de tout signe d’appel sont : les complications et l’indice de masse corporelle.

Les complications à chercher sont :

• Oculaires (examen ophtalmo avec FO)
• Rénales (recherche d’une microatbuminurie, d’HTA sous jacente)

• Neurologiques (paresthésies, déficits sensitifs voir moteurs. abolition des ROT, test au monofilament et au diapason)
• Cardiovasculaires (ECG, souffle, PA avec automesure, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire)
• Infectieuses (recherche de plaies cutanées, examen buccodentaire et urogénita0
• Cutané (plaie non cicatrisée, infections cutanées, lipodystrophies)
• Pieds:
  • Examen cutané : hyperkératose, plaies, intertrigo
  • Examen neurologique : test au monofilament et au diapasol\ ROT
  • Examen vasculaire : température cutanée, aspect. pouls périphériques, indice de pression systolique
  • Examen morphologique : déformations, appuis anormaux
  • Examen du chaussage, recherche de cailloux dans la chaussure

Question 5 :

La surveillance et le calcul de l’IMC permettent:

• De suspecter une aurtre étiologie que le diabète de type 2 s’il est< 25 kg/m2 au diagnostic;
• De suivre les effets des traitements sur le poids ;
• D’envisager un traitement par analogue du Glp 1 s’il est > 30 kg/m2 (dans le cas d’une indication remboursée);
• D’envisager un traitement par chirurgie bariatrique s’il est 2: 35 kg/m2;
• D’envisager une insulinothérapie, si le déséquilibre du diabète s’aggrave malgré un poids stable ou en diminution.
• IPS : index de pression systolique cheville/bras. La mesure est effectuée en position couchée avec un tensiomètre et un appareil Doppler. L’IPS est défini comme normal entre 1 et 1,40; comme limite entre 0,9 et 0,99; comme anormal si inférieur à 0,9. Un IPS > 1,40 est en faveur d’une incompressibilité des artères.
• Suivi HbA1c: tous les 6 mois si l’objectif est atteint et si le traitement n’est pas modifié. Tous les 3 mois autrement.
• DFG : dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l’équation CKD-EPI pour dépister l’insuffisance rénale. Calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault. pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.
• A/C : dosage de l’albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et résultat exprimé sous la forme d’un ratio albuminurie/ créatininurie (valeur positive> 3 mg/mmol).
• Dépistage de la rétinopathie diabétique (HAS 2010) :