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Une femme de 22 ans, sans antécédent pathologique majeur, est adressée en fin de matinée aux urgences de l’hôpital pour une thrombopénie majeure révélée par un purpura et des gingivorragies constatés brutalement le matin même. La patiente n’a pas de fièvre, mais elle a présenté une rhinopharyngite huit jours auparavant qu’elle traite par aspirine depuis 8 jours. L’examen clinique montre un purpura pétéchial cutané diffus et des bulles hémorragiques dans la bouche. Il est par ailleurs normal, en particulier on ne palpe ni adénopathie, ni
hépato-splénomégalie. Le FO objective des hémorragies rétiniennes. L’hémogramme réalisé en urgence est le suivant : GR = 4,8 millions/ mm3 Hb = 12,4 g/dl – Hte = 45 % Plaquettes = 5 000/mm3, confirmée sur lame GB = 7 500/mm3 PN = 43 % – PE = 2% – Lymphocytes = 50 % – Monocytes = 5
Question n° 1 : Parmi les éléments suivants (notés dans l’énoncé ou obtenus par vous
dans cette première observation), lequel ou lesquels retenez-vous comme élément de gravité ?
A. La brutalité du purpura
B. L’existence d’hémorragies diffuses au fond d’oeil
C. Les bulles hémorragiques
D. Une prise récente d’aspirine
E. L’âge de la patiente
- Réponse : B – C
- Explication : Le purpura, même si un signe important au diagnostic, sa brutalité n’est pas considérée comme un élément de gravité
Question n° 2 : En urgence, vous prescrivez :
A. Une mesure de la durée de vie de plaquettes
B. Une biopsie cutanée
C. Une ponction lombaire
D. Un bilan d’hémostase standard
E. Un myélogramme
- Réponse : D – E
- Explication : Un bilan d’hémostase standard (TP – TCA – Fibrinogène) est obligatoire, le myélogramme essentiel pour différencier entre la thrombopénie centrale et périphérique
Question n° 3 : Parmi les items suivants, vous évoqueriez l’origine périphérique de la thrombopénie devant :
A. La thrombopénie isolée
B. La présence de nombreux mégacaryocytes au myélogramme
C. Des anticorps anti-leucoplaquettes (anti-HLA) positifs
D. L’absence d’autre anomalie de l’hémostase
E. Un temps de saignement allongé
- Réponse : A – B – C – D
- Explication :
- La thrombopénie isolée oriente vers l’origine périphérique, parce que les thrombopénies centrales sont souvent associées à d’autres conditions
- une thrombopénie isolée sans autre anomalie des autres lignées (globules rouges et blancs) suggère une origine périphérique.
- L’absence d’autre anomalie de l’hémostase renforce l’idée d’une thrombopénie périphérique, car une atteinte de la moelle ou un trouble hémostatique associé pourrait indiquer une cause centrale ou mixte
Question n° 4 : Parmi les affections suivantes, vous retenez comme cause possible de
cette thrombopénie dans le cas présent :
A. Une virose
B. La prise d’aspirine
C. Une thrombopénie à l’EDTA
D. Une maladie de Willebrand
E. Un purpura thrombopénique idiopathique
- Réponse : A – E
- Explication :
- Même si une virose ne donne pas une thrombopénie assez profonde elle doit être envisagée
- L’aspirine affecte le fonctionnement des plaquettes et pas leur nombre
- Le PTI est le principal diagnostic à évoqué
Question n° 5 : Parmi les manifestations hémorragiques que l’on pourrait observer particulièrement chez cette malade, vous retenez (sachant que l’ensemble de votre bilan ne montre pas d’autre anomalie) :
A. Des ménorragies abondantes
B. Des hémarthroses spontanées
C. Une hémorragie méningée
D. Des hémorragies en nappe aux points de ponction
E. Des épistaxis
- Réponse : A – C – D – E
- Explication : Dans cette question il faut raisoner avec les muqueuses, pour l’hémarthrose elle est plutôt associée aux hémophilies